2019 휠체어 플로어볼 교실 참가신청서

성  명

(성 별)

생년월일

장애유형

(장애등급)

휠체어

탑승여부

주    소

(     -     )

연 락 처

집

휴대폰

참 가 자

안내사항

▶ 첨부서류: 복지카드

▶ 프로그램 참가 중 당하는 상해에 대해서는 본회에서 책임을 지지 않습니다.

▶ 개인지참물 : 운동화, 운동복, 샤워도구(원하는분만)

<개인정보 활용 동의>

수집․이용 목적	2019 휠체어 플로어볼 교실 참가자 관리
수집 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애유형
보유, 이용 기간	사업 종료 후 본인 삭제 요청 시 까지
※ 신청자는 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나, 프로그램 참가가 제한됨
위 정보 활용에 동의함 □ 동의하지 않음 □

상기인은 대전광역시장애인체육회가 주최하는『2019 휠체어 플로어볼 교실 』참가를 신청합니다.

2019.   .

참가자 :                (인 또는 서명)

보호자 :                (인 또는 서명)

대전광역시장애인체육회장 귀중